Ooit 'n normaal mens ontmoet? en..., beviel 't?

Ooit 'n normaal mens ontmoet? en..., beviel 't?

~ Stichting Pandora ~

Wat is normaal, is de eerste vraag die mij al jaren bezighoudt en wat past bij het werken in de psychiatrie. Dit werk is namelijk niet vast te leggen in protocollen of vaste werkwijzen. Tuurlijk zijn er richtlijnen en bestaat er basiskennis. Natuurlijk weet je als hulpverlener in de psychiatrie welke symptomen bij welke ziektebeelden horen en natuurlijk weet je welke interventies daarbij passend zijn. En toch is elke cliënt weer anders. Het zijn namelijk ook nog mensen. Normale mensen? Geen idee….ben ik normaal?

Mijn naam is Margriet de Boer. Ik werk sinds 2001 als (MBO)psychiatrisch verpleegkundige bij Lentis, momenteel ben ik aan het afstuderen als HBO verpleegkundige, waarvoor ik de duale vorm volg. Tot aan de start van mijn opleiding heb ik op verschillende afdelingen gewerkt. Van kliniek voor chronische psychiatrie, tot de reguliere kliniek en tien jaar in de acute zorg, ambulant. Voor de opleiding werk ik nu bij de AFPN (Ambulant Forensisch Psychiatrie Noord) in het FACT team, afgekort heet dit ForFact, FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment. Het gaat hierbij om een behandeling en begeleiding van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA). Naast problemen op psychiatrisch gebied is er veelal sprake van problemen op meerdere levensdomeinen.

AFPN

De AFPN Groningen biedt ambulante behandeling en begeleiding. De doelgroep bestaat uit mensen met een psychiatrische stoornis die (dreigend) grensoverschrijdend (delict)gedrag laten zien. Het doel is de geestelijke gezondheid van de cliënten te verbeteren. Daarbij is het een doel het grensoverschrijdend gedrag en/of delict gedrag te verminderen. Op deze manier wil de AFPN recidive voorkomen en de veiligheid in de maatschappij vergroten.

Specialistische GGZ

In de psychiatrie wordt onderscheid gemaakt tussen generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ. Behandeling van lichte tot matige, niet complexe psychische stoornissen vindt plaats in de generalistische basis GGZ. De gespecialiseerde GGZ kenmerkt zich door een hoge mate van complexiteit van de behandeling, waarbij gespecialiseerde kennis nodig is (Rijksoverheid, 2014). ForFact valt onder de deze groep.

De leeftijd van de doelgroep is minimaal 18 jaar oud. Door psychische problemen zijn de cliënten in aanraking gekomen met politie en justitie. Het kan ook zijn dat ze dreigen in aanraking te komen met politie en justitie. Het gaat bijvoorbeeld om mensen die (nog) niet zijn veroordeeld tot een strafrechtelijke maatregel of om (ex-)gedetineerden of (ex-)tbs-patiënten. De behandeling kan vrijwillig zijn, maar het is ook mogelijk dat de behandeling verplicht wordt door de rechter (strafmaatregel). De wijze van behandelen is multidisciplinair. Elke hulpverlener is vanuit zijn of haar eigen specialisme bij de behandeling betrokken. Afhankelijk van de problematiek zijn de behandeling en de begeleiding meer of minder intensief en kort- of langdurend. Er vinden trainingen, individuele gesprekken en groepsgesprekken plaats.

Binnen het AFPN bestaan twee stromingen. De polikliniek, voor kortdurende contacten en ForFact voor langdurige zorg. Veelal bestaat er bij de clientèle van het ForFact chronische problematiek. Dit jaar (2018) zal ForFact LVB worden opgestart, specifiek bedoeld voor cliënten met een verstandelijke beperkin

ForFact

ForFacT staat voor Forensisch Fact. Deze subafdeling biedt ambulante, outreachende multidisciplinaire zorg en behandeling. De doelgroep is gelijk aan de eerder beschreven doelgroep, namelijk mensen met een psychiatrische stoornis en (dreigend) grensoverschrijdend (delict)gedrag. Het psychiatrische beeld is bij deze cliënten echter vaak chronisch van aard zoals bijvoorbeeld schizofrenie. Daarnaast is er vaak sprake van verslavingsproblematiek. De cliënten hebben veelal op verschillende levensgebieden hulp en ondersteuning nodig zoals op het gebied van wonen, werken/dagbesteding, financiën, relaties, opvoeding en het opbouwen en onderhouden van sociale contacten. Kenmerkend voor deze doelgroep is dat er een hoge kans is dat de cliënt stopt met de hulpverlening. Hierdoor bestaat de kans dat het overlastgevend gedrag weer toeneemt en mogelijk leidt tot het (opnieuw) plegen van een delict.

Het grote verschil in de zorg tussen de polikliniek van de AFPN en ForFacT is dat er outreachend wordt gewerkt, zoals er ook bij het reguliere FACT wordt gewerkt. Afhankelijk van de problematiek zijn de behandeling en begeleiding meer of minder intensief, maar vaak wel langdurend.

Het ForFact biedt zorg op maat. Het aanbod wordt vastgesteld op basis van de individuele problematiek van de cliënt. Samen met hem of haar wordt gewerkt aan het vergroten van persoonlijke ontwikkeling, aan het opbouwen van een zinvol leven en aan het (weer) volwaardig deelnemen aan de samenleving. Er wordt herstelgericht gewerkt.

Het doel van de behandeling is ‘vergroten van de persoonlijke ontwikkeling, (weer) volwaardig deelnemen aan de samenleving en het opbouwen van een zinvol leven’. Om dit te bereiken wordt erop zoek gegaan naar de sterke, positieve kanten van de cliënt, zodat deze nog meer kunnen versterkende cliënt worden ondersteund bij psychische en praktische problemen in het dagelijkse leven. Dit wordt gedaan door behandelgesprekken, medicatie en begeleiding bij praktische zaken. Daarnaast wordt samen met de cliënt onderzocht welk gedrag kan leiden tot het terugvallen in ongewenst gedrag en hoe dit kan worden voorkomen (risicotaxatie, terugvalpreventie en risicomanagement) (Nijburg, 2013).

Veel voorkomende psychiatrische ziektebeelden en de complexiteit

Bij ForFact komen verschillende psychiatrische ziektebeelden voor, vooral stoornissen in het schizofreniespectrum en persoonlijkheidsproblematiek. De meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen zijn het Borderline type en het Antisociale/ psychopathisch type. Co morbide wordt verslavingsproblematiek vaak gezien bij de clientèle.

Stoornis in het schizofreniespectrum

In de DSM IV werd onderscheid gemaakt in verschillende soorten schizofrenie. In de DSM V zijn deze samengevoegd. Om de context van de cliënten van het ForFact duidelijk te maken noem ik specifiek cliënten met schizofrenie paranoïde type. Dit was één van de verschillende types die beschreven werden in de DSM IV. De naam zegt al dat er sprake is van paranoïde denkbeelden op het moment dat er positieve symptomen aanwezig zijn. Dit kan zich bijvoorbeeld uiten in achtervolgingswanen of betrekkingswanen. Zij voelen zich snel bedreigd en ervaren achterdocht (Trimbos, 2012). Het opbouwen van een (vertrouwens)relatie wordt hierdoor bemoeilijkt.

Persoonlijkheidsproblematiek

Borderline wordt ook wel emotieregulatiestoornis genoemd, omdat een van de grootste problemen vaak het reguleren van emoties is. Emoties zijn erg sterk en er is weinig grip op; iemand kan onredelijk boos zijn en overgevoelig reageren, maar soms ook juist gevoelloos. Daarnaast wordt vaak een verstoring gezien in het zelfbeeld, instabiele relaties en impulsief gedrag. Deze impulsieve gedragingen kunnen schadelijk zijn voor zichzelf, maar ook voor anderen. Het staat in de DSM V als volgt beschreven: “Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties” (American Psychiatric Association , 2017).

De mensen die in de categorie antisociaal/psychopathisch type vallen, vertonen aak een patroon van roekeloos, impulsief en agressief gedrag. Hun geweten is vaak niet volledig ontwikkeld en ze schenden vaak de rechten van anderen. De betrokkenheid bij misdrijven is groot en men gebruikt regelmatig geweld. Dit antisociale gedrag openbaart zich vaak tijdens de puberteit. Voorafgaand aan deze diagnose laten kinderen meestal al gedragsstoornissen zien. Een antisociale persoonlijkheidsstoornis komt voor bij ongeveer 1-2 % van de vrouwen en 3-4 % van de mannen. Duidelijk is dat verschillende factoren een rol spelen bij de ontwikkeling, vaak ligt de oorzaak in een mix van biologische, omgevings- en sociale factoren. De DSM V beschrijft het als volgt: “Een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen, vanaf het vijftiende jaar aanwezig en tot uiting komend in diverse situaties” (American Psychiatric Association , 2017)

Complexitiet

De complexiteit is hoog bij de doelgroep. Er bestaat een scala aan (psycho)sociale problemen, naast de psychiatrische diagnose. Zo ontbreekt het soms aan huisvesting, zijn er problemen in relaties, werkeloosheid en financiële problemen. ForFact wordt vaak ingeschakeld door reclassering om psychiatrische begeleiding te bieden. De reclassering houdt toezicht en is procesbewaker. ForFact is daarmee onderaannemer.

Over en weer afstemmen is een must om tot goede begeleiding te komen, waarbij tegelijkertijd toezicht wordt gehouden. Immers bestaat er een juridische titel, waarbij de cliënt risico’s loopt als hij zijn of haar door de rechter opgelegde behandelingsafspraken niet na komt. Binnen de samenwerking is het van belang de privacy van de cliënt in acht te nemen. De geheimhoudingsplicht blijft gelden. De informatie die verstrekt wordt gaat alleen over het proces (komt cliënt wel of niet op de afspraken bijvoorbeeld) en niet over de inhoud van de behandeling.

Het opbouwen van een behandelrelatie is erg belangrijk en passend binnen de gehanteerde visie, maar ook moeilijk bij deze doelgroep. Het is vaak een plicht in zorg te zijn, uitgesproken door de rechter. Tegelijkertijd is het inherent aan de genoemde persoonlijkheidsproblematiek lastig tot een samenwerking te kunnen komen. Wanneer er sprake is van schizofrenie paranoïde type kan het zijn dat de cliënt achterdochtig is, waardoor contact en vertrouwen verkrijgen geduld vergt. Het presentiemodel is een passende methodiek om in samenwerking te komen met de cliënt. De presentiebenadering is bij uitstek behulpzaam bij mensen die moeilijk bereikbaar zijn of bij wie de complexiteit van problemen groot is. De hulpverlener is laagdrempelig te bereiken en tegelijkertijd is de hulpverlener actief in het zoeken van contact. Uitgangspunt is de leefwereld van de cliënt en zijn of haar perspectief op het leven. Hierdoor wordt nauw aangesloten bij het verhaal en het leven van de cliënt en wordt er rekening gehouden met de culturele sensitiviteit (Movisie, z.j.).

Hoe ziet een reguliere werkdag eruit?

Bij het ForFact start de dag, net als bij het reguliere Fact, met het Factbord. Om stipt half negen worden met behulp van dit digitale bord de cliënten besproken die op dat moment extra aandacht behoeven. Dit kan zijn doordat zij een terugval hebben gehad in psychische klachten, middelengebruik of contact met de crisisdienst van Lentis hebben gehad. Maar het kan ook zijn dat ze uit beeld raken of dat de omgeving aangeeft dat het niet goed gaat of dat er life-events op stapel staan als verhuizing of scheiding. Tijdens dit overleg wordt besproken welke interventies die week worden ingezet en door wie.

Daarna heeft iedereen zijn eigen agenda. We gaan op pad. De eerste cliënt in mijn agenda woont in de buurt. Hij heeft de diagnose schizofrenie en krijgt elke twee week een depot antipsychotica. Deze heb ik meegenomen vanaf kantoor. We praten wat, het gaat goed met hem. Ik geef het depot en ga weer weg. De cliënt gaat vervolgens naar zijn vrijwilligerswerk. De tweede cliënt heeft ook ondersteuning van de maatschappelijk werker, er wordt beschermingsbewind aangevraagd. Daarom ga ik langs kantoor om mijn collega op te halen en vervolgens door te rijden naar cliënt twee. Mijn collega vult papieren met hem in en belt naar verschillende instanties. Ondertussen observeer ik hem en zijn omgeving. Het huis is rommeliger als de vorige keer dat ik er was en ook de cliënt ziet er onverzorgder uit. Ik vraag hem hoe het gaat. Hij is somber, heeft nergens meer zin in en komt tot niets. De cliënt heeft de diagnose bipolaire stoornis (manisch depressief) en gebruikt daarom lithium, een stemmingsstabilisator. Hij vertelt dit niet meer te gebruiken “het helpt toch allemaal niks”. Ik geef voorlichting over wat zijn stoornis inhoudt en wat lithium voor invloed heeft. Hij lijkt ervoor open te staan en wil het nog wel even weer proberen. Ik weet dat lithium niet zomaar kan worden gestaakt, maar dat was al gebeurt…ik weet ook dat het niet zomaar weer kan worden herstart op dezelfde dosering als waar de cliënt gestopt was. Ik bel ter plekke de psychiater om te overleggen. Uiteraard overleg ik dit met de cliënt, samenwerken is het ultieme uitgangspunt. In overleg met de psychiater wordt bepaald met welke dosering de cliënt weer gaat starten. Omdat het niet goed gaat met hem spreek ik ook af hem twee dagen later opnieuw te bezoeken. Hij vindt dit prettig. Ook spreek ik af dat ik hem op het eerdergenoemde Factbord zal plaatsen, zodat iedereen ervan afweet. We gaan weer weg.

Client drie woont onder begeleiding in een woonvorm die niet bij Lentis is aangesloten. De begeleiding is bang voor hem, omdat hij dreigend kan zijn. Hij spreekt slecht Nederlands en heeft een alcoholprobleem. Ik ken hem nog niet. De vraag aan ForFact is hem te spreken, maar ook ondersteuning te bieden aan de begeleiding van de woonvorm. Ik spreek hem eerst. Hij is vriendelijk en goedgemutst. Als ik uitleg wat ik kom doen vertelt hij honderduit over het onrecht wat hem wordt aangedaan. Ik luister en geef erkenning. Aangezien we elkaar nog niet kennen, corrigeer ik hem nog niet op zijn eigen gedrag jegens de begeleiding. Ik moet eerst contact hebben, voordat ik dat ‘mag’.

Ik stel me altijd voor dat ikzelf de cliënt ben…ik zou het ook niet pikken als iemand, die ik niet eens ken, me zou vertellen wat ik wel of niet mag…. 

Ik hoor vooral dat er niet oprecht naar hem geluisterd wordt door de begeleiding en dat hij als klein kind wordt benaderd. Ook hoor ik achterdocht doorklinken. Ik check bij hem of ik dat goed begrijp. Hij beaamt dit. Na een uur vraag ik hem of hij het goed vindt dat ik met de begeleiding ga spreken en ik vertel hem wat ik met hun wil gaan bespreken. Dit doe ik bewust en weloverwogen. Ten eerste in verband met de privacy wet, maar vooral omdat hij achterdochtig is naar de wereld. Ik móét zorgen dat hij me gaat vertrouwen en dus moet ik zo transparant mogelijk zijn. Ik mag gaan spreken met de begeleiding en geef hun tips over het benaderen van de cliënt.

Mijn laatste agendapunt van de dag is een bezoek aan het veiligheidshuis. Dit is een initiatief vanuit de gemeentes, waarbij allerlei instanties die bij een casus betrokken zijn bij elkaar komen. Dit overleg is om te bespreken hoe het gaat met de cliënt, wie wat gaat doen, welke scenario’s er kunnen plaatsvinden, wie de regie heeft enzovoorts. In dit overleg is de wijkagent, de reclassering en de hulpverlening (in deze ben ik dat) aanwezig. Cliënt gaat na een tbs uitstromen (zelfstandig wonen) en alertheid is geboden. We bespreken wie wat (kan) gaan doen. Ik moet hierbij opletten, omdat ik niet zomaar alles kan zeggen of bespreken wederom in verband met mijn geheimhoudingsplicht.  We komen tot afspraken en ik ga weer naar kantoor. Het is een uur of vier. Op kantoor loop ik nog even bij de psychiater langs om de situatie rondom cliënt twee te bespreken. Het zou goed zijn als hij beschermd gaat wonen tijdelijk, omdat hij in drie jaar tijd al vier keer de zorg is opgestart, maar telkens zelf weer afbreekt. We besluiten dit in het multidisciplinair teamoverleg (MDO) te bespreken de volgende dag.

Op kantoor start ik de computer op en schrijf de rapportage van de cliënten die ik heb bezocht die dag. Ik kijk mijn mail nog even na en zie een bericht van cliënt twee die mij nog even wil bedanken voor het bezoek. Dat doet me goed, ik heb contact!

Dit was een beschrijving van een gemiddelde dag. Ik heb mijn eigen agenda, maar die kan ook om negen uur in de ochtend omgegooid moeten worden, omdat er iemand in crisis verkeerd of omdat een collega assistentie nodig heeft (bijvoorbeeld omdat het op dat moment beter is met twee personen iemand te bezoeken in verband met de veiligheid). Je weet nooit hoe een dag verloopt en je weet nooit hoe een cliënt ‘erbij zit’. Dat maakt het werken in de psychiatrie zo boeiend; grote lijnen kennen en weten, maar het precieze nooit weten. Je kan alle richtlijnen uit je hoofd leren en alle protocollen; dat is de kunde.

Zorgen dat je contact krijgt met de mens achter de ziekte, dat is de kunst. Heb je de kunst onder de knie, dan kun je sámen met de cliënt heel ver komen, waarbij jij als verpleegkundige het hulpmiddel bent voor de cliënt om zijn of haar leven op te bouwen met de onmogelijkheden, maar vooral mogelijkheden die hij of zij heeft.

Een normaal mens? Lijkt mij maar saai…..

 

Onze sponsoren